Formulaire remplie par

Nom

Titre

Téléphone

Adresse

1.Genre de cas de danger (cochez toutes les cases applicables)

Épanchement

Fuite

Explosion

Incendie

Contamination de

Des personnes

Des biens

De l'environnement

2.Date du cas de danger(aaaa-mm-jj)

3.Heure du cas de danger(sur 24 heures)

4.Lieu du cas de danger (précisez)

5.

Zone résidentielle

Zone commercial et résidentielle

Centre-ville

Zone industrielle

Zone rurale

6.Le cas de danger s'est produit durant

Le transport

La manutention (précisez)

L'entreposage temporaire

Autre (précisez)

Quantité

7.Remplir A ou B

A

Cas de danger durant le transport

(1).Mode de transport

Routier

Ferroviaire

Aérien

Maritime

(2).Genre de véhicule

(3).Transporteur (nom et adresse)

B

Autre (précisez)

(2).Installation (nom et adresse)

8.Expéditeur

Nom

Adresse

9.Point d'origine de l'envoi

10.Point de destination de l'envoi

11.Point de destination de l'envoi

NIP

Classification

Appellation réglementaire

Genre du colis

Masse du volume total de l'envoi

Masse ou volume des

12.Décrivez les circonstances ayant conduit au cas de danger et celles qui prévalaient durant et après le cas de danger

13.Nombre de décès

14.Nombre de blessés qui ont dû être hospitalisés

15.Évacuation des environs

Oui

Non

Si oui : Nombre de gens evacués

Durée de l'évacuation

16.Personnel d'intervention d'urgence sur les lieux

Police

Service d'incendie

Autre